全靜脈營養的第一選擇:周邊靜脈營養路徑
First Choice for Total Parenteral Nutrition:
The Peripheral Route

原作:龐振宜 藥師



  外科病人營養不良的認知實際上已在目前營養指標所顯現。例如:由血清的Albumin值可得知約有50%一般外科病人有中度至嚴重的蛋白質與熱量的營養不足1,Mullen對一群一般外科病人的觀察上指出血清albumin及transferrin值的降低與手術後的併發率有極大的關連2

  在外科之病患其先前即存有的營養不良與持續或輕度異化作用時需承擔不可預測的壓力與空腹,手術期間的營養支持是必須的.這時的營養治療方式可使用如下幾種方式:(1)以中心靜脈營養(TPN),(2)周邊靜脈營養(PPN),(3)口服管餵方式。這些營養支持療法方式都可以改善營養並防止營養不良,減低其併發症的產生與增加存活率,這些營養支持療法使手術後疲倦與痊癒期的改善及在手術期間的異化作用的減少,其關聯性是少有被爭論的。

  在過去,全靜脈營養(TPN)輸液,如由周邊靜脈輸入會迅速引起血栓性靜脈炎(PVT)。因此必須經由中央靜脈路徑輸入。但經由中央靜脈插管輸液,約有5.7%嚴重的併發症(包括動脈出血及氣胸)被發現。其中因導管器材而產生器械性併發症約為9%(包括導管移除的未注意及中央靜脈栓塞),與中央靜脈導管有關的菌血症為6.5%。然而除了中央插管問題外,TPN是安全的。


周邊靜脈營養…另一個新的選擇

  目前對於周邊血栓性靜脈炎的病理的認識與使用各種方法來預防或延遲周邊血栓性靜脈炎的發生,重新使經由周邊靜脈給予TPN成為可行。於最近幾年,對於少於10至14天須經由靜脈提供營養照顧的病患,以降低熱量的負荷及脂肪乳的應用已使周邊靜脈營養將成為一個新的選擇。


周邊靜脈營養

適應症

  一般來說,周邊靜脈營養是病人須要營養的支持,卻而無法或不需要使用下腔頸靜脈插管提供高滲透壓溶液時使用。如同TPN在口服無法使用或不適當時,用來支持病人全部的營養需求。

  對於PPN的使用是對於病患曾使用TPN,但因菌血症而將中心靜脈插管拆除及或因無專業人員或因為下腔靜脈先前的插管引起靜脈炎等無法繼續使用TPN,是主要使用PPN原因。

  周邊靜脈營養也適用於營養不良邊緣的病人或於無法預期的禁食時期及手術後的恢復期間提供短期的(5~8天)周邊靜脈營養至病人確保能口服適當的熱量或明確的須使用全靜脈營養(TPN)為止。因為PPN不能夠提供體細胞與體組織完整的營養使其完成再組成,對於嚴重的創傷病人或病人已先前存有明顯營養不良而可使用TPN的病人並不建議使用(見表一)。PPN也可用於剛開始使用鼻餵管或小腸植入管的配方飲食期,在此情況下同時併用PPN漸遞減而配合增加口服的營養補給,如此可使病人於餵食適應期間恢復腸道功能,同時獲得所須的熱量與蛋白質。

  假如一個病人須要全部的營養支持而下腔靜脈因菌血症或技術上的理由而無法使用時,併用脂肪乳的周邊靜脈支持也幾乎可達到全靜脈營養(TPN)的程度
4,其熱量的提供包含每毫升1.1或2.0Kcal的10%或20%脂肪乳併用,在每8小時給予10% 500ml脂肪乳加上500ml 5%dextrose與4.25%胺基酸溶液24小時期間可獲得非蛋白質熱量1905Kcal及62克蛋白質。


表一 周邊靜脈營養適應症與禁忌

周邊靜脈營養PPN

適應症

禁忌

低熱量 Hypocaloric (無脂肪乳時)

口服攝取不適當時 邊際性營養不良時 無法預期或明確的飢餓預知期 TPN適應症非絕對時

口服途徑完全適當時 周邊靜脈不適當時 長期做為營養支持使用(超過10天)

全營養支持 Full Nutritional Support(併用脂肪乳)

需要全營養支持,中心靜脈管無法使用或無必要時 醣類耐受性不良 水份限制

口服途徑適當時 周邊靜脈不適當時 肝功能不全 脂肪障礙


表二 使用於周邊靜脈營養的選擇配方

Regimen (3 liters/day)

蛋白質 (g/3 升)

氮素量 (g/3 升)

非蛋白質熱量(Kcal/3 升)

滲透壓** (mOsm/L)

1. 5% Dextrose, Electrolytes*

0

0

510

400

2. 3% AA, Electrolytes

87

14

0

405

3. 4.25% AA, Electrolytes*

123

20

0

555

4. 3% AA, 5% Dextrose, Electrolytes

87

14

510

655

5. 4.25% AA,5% Dextrose, Electrolytes*

123

20

510

805

6.: 3% AA, 3% Glycerin with Electrolytes (Glycal-Amin)

87

14

390

735

*150 mOsm/L assumed for electrolyte component of solution in osmolarity calculation.
**Osmolarity is calculated and values are approximate.

周邊靜脈營養的應用

低熱量葡萄糖溶液

  對於手術後禁食期間給予5%葡萄糖液周邊注射可減少糖質新生(glyconeogenesis)上的代謝需求與降低氮的排出
5。然而病人仍停留在負氮平衡而導致累積性的蛋白質流失。
此為造成許多疾病引起併發症及死亡的主要因素。

胺基酸溶液

  Blackburn等人提出周邊靜脈注射無葡萄糖的胺基酸溶液可產生蛋白質保留效應。比單獨使用低熱量葡萄糖溶液具更有效的減低負氮平衡6。這些作者認為無葡萄糖的胺基酸溶液對於病人因維持低胰島素濃度下可使體內脂肪有效的釋出成為能量的來源而獲得維持糖質新生與蛋白質的合成上的平衡。

  靜脈注射3% 胺基酸溶液明顯的對外科病人產生較5%葡萄糖液有更好的氮平衡的改善。其他許多研究也證實周邊靜脈注射不論有無添加葡淘萄糖的胺基酸溶液在氮平衡上均較單獨的低熱量葡萄糖液為佳
7-10

胺基酸併用葡萄糖溶液

  蛋白質保留效應下的低胰島素的重要性似乎被過於強調,在有效的証據上建議胺基酸溶液內添加葡萄糖實際上更可降低糖質新生的須求,允許更多的胺基酸用於蛋白質的合成。

  Freeman及Greenberg等人對於一群手術後的病人的研究指出,對於不論注射5%胺基酸溶液或5%胺基酸加上葡萄糖溶液的病人其氮的平衡和體內循環的胰島素、葡萄糖及血漿酮體濃度是不相關的。
7-10不論胺基酸溶液有無葡萄糖添加於內,病人的氮平衡均較葡萄糖溶液為佳。

  多數研究顯示胺基酸併用少量葡萄糖雖然引起胰島素的上昇但對氮平衡仍有其改善,Elwyn等人分析12位胺基酸併用葡萄糖進行交叉試驗的手術後病人的研究也顯示氮平衡雖不高但明顯有改善
8

3% Amino Acid and 3% Glycerin injection with Electrolytes

  甘油已被美國靜脈暨腸道營養醫學會(ASPEN)認同是除了葡萄糖外的另一有效的能量來源
11,配合胺基酸的使用具有蛋白質保留效應12。甘油燃燒之後產生的能量是4.32kcal/g。因為甘油為醇類,不像葡萄糖或其他還原糖含有醛基,因此在製造時可先將胺基酸,非蛋白質熱量(甘油)及電解質事先混合並加熱減菌,而不會產生所謂的褐化反應(Maillard browning reaction)。可以大大的解決藥局調配成本與污染的問題。
甘油為一種不受胰島素影響的做為體內醣質新生物質使用,對於小靜脈的刺激性較葡萄糖低
13,甘油的代謝如同碳水化合物但細胞的使用不須依賴胰島素,因此與葡萄糖比較於輸注相同熱量下甘油產生較低的血糖值與三酸甘油脂、較佳的蛋白質保留效應與降低能源的代謝,這個發現對於胰島素抗性或嚴重創傷時是相當重要的14

糖尿病患手術期提供較佳的正氮平衡與血糖控制

  A Lav-Ran以25位糖尿病患(胰島素依賴型糖尿病IDDM及非胰島素依賴型糖尿病NIDDM),手術前1-2天開始給予連續五日的甘油或葡萄糖靜脈營養輸液及胰島素比較的雙盲試驗,發現給予甘油做為能量是較有效的被利用。累積氮流失量也較低(五日後累積總氮流失量分別為甘油 -9.4克 vs. 葡萄糖 –17.3克)顯示甘油組瘦肉組織流失較少。胰島素注射量方面同樣的甘油組給予的胰島素注射量較少且劑量穩定。相反的葡萄糖組,胰島素注射量多且劑量依時間不同而需調整劑量。因此在這方面顯現出甘油比葡萄糖對血糖不耐正的病患具更好的生理利用性
15

  另甘油較葡萄糖具更低的滲透壓的利益,使用甘油取代葡萄糖併用脂肪乳劑,總熱量達到1780 kcal 、14克氮(87克胺基酸),使用超過5天而無血栓性靜脈炎的發生,對於需全靜脈營養需求但無法利用中心靜脈血管或無適當操作人員時的另一良好選擇
16

周邊靜脈血管的維護

  周邊靜脈營養使用的最大限制是因用高滲透壓溶液的注射對於周邊靜脈管壁造成損害,目前有數種方法可維護周邊靜脈血管及延長其使用時間。

  給予低於生理劑量的少量cortisol對周邊靜脈注射高濃度溶液時可遇防靜脈炎的迅速發生。Cortisol已確信可發揮局部抗炎的作用。低劑量的Heparin(每1000ml給予1000units)也已證實明險降低導管性敗血症及靜脈炎。主要原因可能是抑制導管尖端血液纖維素的凝集形成。矽彈性導管(Silicone elastomen catheters)較polyvinyl catheters無刺激性也具柔軟及易曲性,不易產生靜脈炎。Teflon也可能比polyvinyl有對周邊管壁較好的保護作用。不袗頭皮針雖無刺激性但容易刺穿管壁而只能放置短時期。對於如碼啡、肌肉鬆弛劑、diazepam及許多抗生素等有刺激性藥物亦不能併用注射。

  每24至36小時改變導管注射部位可避免靜脈炎的發生而可使同一靜脈多次的使用。理論上周邊靜脈導管的使用與靜脈管的粗細與輸注的流速較小的關聯,而與管壁刺激作用有較大的關係。

  使用較細的過濾器並且給予抗生素塗抹於靜脈導管部位,可能有其益處。使用透氣防水膠帶Opsiteâ貼於導管部位可具有空氣交換又可視其導管部位情況,減少靜脈注射部位的被移動的干擾,可改善病人的舒適性及減少異物的潛入的意外。

結論

周邊靜脈營養……護理照顧的新方向

  周邊靜脈營養提供在口服不適應及因中心靜脈的菌血症或頸腔靜脈栓塞無法提供高濃度葡萄糖時對病人在手術前後的營養提供。同時也提供對於中心靜脈插管的處理及使用未具充分專業處理能力時的另類選擇。需要靜脈營養照顧的病患而不超過10至14天,周邊靜脈營養已成為營養須求護理的新方向。PPN避免中央靜脈導管的危險,護理照顧的單純化、減低成本,同時也延緩全靜脈營養支持的開始。更進一步的,PPN的給藥方式對護理人員與病患已廣被接受
17


References:

1.Bistrian BR, Blackburn GL, Halowell E, et al: Protein status of general surgical patients. JAMA230:858-60,1974.
2.Mullen JL, Buzby GP, Waldman MT, et al: Prediction of operative morbidity and mortality by preoperative nutritional assessment. Surg Forum 30:80-82,1972
3.Elwyn DH: Nutritional requirements of adult surgical patients. Crit Care Med 8:9-20,1980.
4.Freeman JB: Peripheral parenteral nutrition. Can J Surg 21:489-492, 1978.
5.Cahill GF: Starvation in man. N Engl J Med 282:668, 1970.
*Op-site is the Registered Trademark of T.J.Smith & Nephew Ltd.
6.Blackburn GL, Flatt JP, Clowes GHA, et al: Protein sparing therapy during periods of starvation with sepsis or trauma. Ann Surg 177:588-594, 1973.
7.Greenberg GR, Marliss EB, Anderson GH, et al: Protein sparing therapy in postoperative patients. Effects of added hypocaloric glucose or lipid. N Engl J Med 294:1411-1416, 1976.
8.Elwyn DH, Gump GE, Iles M, et al: Protein and energy sparing of glucose added in hypocaloric amounts to peripheral infusions of amino acids. Metab 27:325-331, 1978.
9.Wolfe BM, Culebras JM, Tweedle D, et al: Effect of glucose in the nitrogen-sparing effect of amino acids given intravenously. Surg Forum 26:39-41, 1976.
10.Freeman JB, Steglink LD, Wittine MF, et al: Lack of correlation between nitrogen balance and serum insulin levels during protein sparing with and without dextrose. Gastroent 73:31-36, 1977.
11.Kathleen M. Strausburg; Chapter 8. Parenteral Nutrition Admixture; The A.S.P.E.N. nutrition support practice manual 1998
12.Singer P. et al; Hypercaloric glycerol in injured patients. Surgury 112, 509-514. 1992
13.Eric B. Rypins et al; Three-phase study of phlebitis in patients receiving peripheral intravenous hyperalimentation. The American journal of surgery 159, 222-225, 1990
14.P. Singer et al: Hypercaloric glycerol in injured patients; Surgery 112: 509-14. 1992
15.A Lev-Ran et al: Double-blind study of glycerol vs. glucose in parenteral nutrition of postsurgical insulin-treated diabetic patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 11:271-274,1987
16.Kenneth Waxman et al; Safety and efficacy of glycerol and amino acids in combination with lipid emulsion for peripheral parenteral nutrition support. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 16:374-378, 1992
17.J.Jason Payne-James et al: First choice for total parenteral nutrition: The peripheral route. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 17: 468-478, 1993

 

 

站長電子郵件信箱:jee9723@seed.net.tw

本區最後更新日期:2003/09/20 13:24

Nutri-networks TMU

回本站首頁